牙齒美白前必須知道的真相

愛美是人之常情，怎麼暗黃、染色的牙齒重新亮白，這個議題在牙科發展裡也被討論超過兩整個世紀。今天要來談的就是牙齒美白之前你/妳應該要知道的真相！

1800年代中期的人愛美，但這時候對付牙齒染色的方式，只有不分青紅皂白地把染色的牙齒磨小，套上假牙以掩飾原本泛黃或染色的牙齒。這樣的做法確實能讓牙齒變白，還能些許調整牙齒的外型、排列位置，但缺點是犧牲掉的齒質一去不復返。

近年，新的陶瓷貼片技術（Bonded Porcelain Restoration/BPR）隨著牙科黏著技術及陶瓷材料大躍進。

牙齒的基本結構是由外而內，分別是琺瑯質（牙釉質）、象牙質（牙本質）和牙髓腔。新的陶瓷貼片技術的技術，會將牙齒修磨量限制在0.1-2mm之內，也就是侷限在琺瑯質內，保留下來的琺瑯質以提供貼片黏著。這樣的方式，仍然有空間調整牙齒的顏色、外型、排列，也比傳統假牙保存了更多齒質以抗外界酸、冷、熱。

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發展繼續演進，學者希望能尋求更保守而有效果的藥劑，以達成牙齒美白的目的。1800年代末期美白藥劑的開端，是使用在沒有活性的牙齒上，這些牙齒因為蛀牙或者撞傷、牙齒斷裂等原因，造成牙髓壞死、血色素沈積，讓牙齒的顏色變灰暗。

沒有活性的牙齒，在做完根管治療封填之後，在牙齒內部，放入美白藥劑，讓牙齒恢復潔白如新，這種美白方式稱為齒內美白。

齒內美白發展期間嘗試了多種藥劑，包含草酸能去除血色素的鐵沈積(Atkinson 1862)、氯能夠去除銀粉(汞齊)填補物造成的邊緣染色(Kirk 1889)及尿素能去除根管治療過程中造成的碘染色(Stellwagen 1870)，甚至嘗試了多種強酸、強鹼等化合物。但以上這些成份，雖然有美白效果，但因為對牙齒結構不友善或人體的毒性較高，後來在臨床上，是不建議使用的。

一直到過氧化氫類藥物(Hydrogen peroxide/Hydrogen dioxide/Carbamide peroxide/H2O2)被發表利用在牙齒美白上(Harlan 1884)，因為效果好、相對安全性較高，這時候廠商跟牙醫師開始大量使用，並且使用不同比例、濃度混合出自己的配方，而過氧化氫的水溶液即俗稱的雙氧水。並且美白牙齒的範疇，也由單齒內美白，擴張至全口牙齒的表面美白。

在深入了解過氧化氫類藥物美白的機制之前，必須先知道造成牙齒顏色改變的原因有很多，依染色因子沉積在牙齒表面或牙齒裡面，可分為外因性染色或內因性染色。

外因性染色指外來色素吸附在牙齒表面，常見原因有：

1. 口腔衛生不良：牙菌斑、牙結石的堆積。
2. 飲食或生活習慣：抽煙、嚼檳榔跟長期喝茶、咖啡、可樂等飲料。
3. 長期使用漱口水：含chlorhexidine成分的漱口水，持續使用數週，會造成牙齒染色。

這類外因性染色較易清除，當染色只在牙齒表面時，牙醫師可經過洗牙、拋光、噴砂等步驟，清除染色，恢復牙齒本色。

治療前

洗牙、拋光、噴砂後

過氧化氫類藥物的作用機制分為兩階段：

第一階段是擴散作用(Diffusion)

牙齒的琺瑯質相對於象牙質是比較亮白的，當年紀越長，牙齒外層琺瑯質磨損，色素沉積牙齒內層，會讓牙齒顏色變黃。美白藥物必須擴散滲透進入顏色較黃的象牙質，改變這層結構的顏色，才有辦法讓牙齒恢復亮白。

而在這個階段，能夠幫助藥劑有效率擴散滲入牙齒內層的方式有以下幾種方式：高濃度、長時間配戴、增加溫度、光照促進。而越年輕的病患有較大的牙本質小管通道，擴散滲入效率高，效果也更好。

第二階段是發色團與過氧化氫交互作用(Interaction/Chromophore theory)

過氧化氫(Hydrogen peroxide/H2O2)或是過氧化碳二胺（carbamide peroxide）等美白劑本身的化學反應機制會透過均裂(Homolytic)或異裂(Heterolytic)的方式，產生激活態氧(active oxygen)，激活態氧吸附至牙齒內的有機色素，切斷色素鍵結並分解，而達到美白的效果。

過氧化氫類藥物根據濃度和是否有使用光照促進、使用方式，大致可分為三類：診間美白、居家美白、銷售通路美白產品。

1. 診間美白(in-office bleaching)：在診間由牙醫師操作，利用高能量的光源，催化過氧化氫藥劑作用，加強、加快美白的效果。依使用光源的不同，可分為：冷光美白、雷射美白等。療程僅需約45分鐘~1小時。
2. 居家美白(home bleaching)：由牙醫師印取牙齒模型，製作與牙齒貼合緊密的個人牙托。回家後，將牙醫師處方的美白凝膠，放在牙托內，每天配戴2~8小時，持續數星期，之間需接受門診檢查。
3. 銷售通路美白產品(Over-the-counter)：成分複雜，有以低濃度雙氧水為主的產品；也有號稱不含雙氧水，但實際卻摻雜了強酸如EDTA、強鹼如氫氧化鈉(sodium hydroxide)等藥劑的美白產品。在沒有醫師把關下使用銷售通路美白產品，若牙齒有尚未被診斷或處理的問題，可能會導致牙齒更嚴重的脫鈣，使牙齒變色；市售現成牙托，與牙齒貼合程度差，藥劑容易滲出，以至於吞入過量藥劑或造成牙周傷害；此外，無醫師監控，也容易過度漂白，對牙齒造成永久傷害。
4. DIY類美白產品：通常使用一些天然成分像是檸檬、蘋果、草莓等萃取物製作而成的美白牙膏，美白效果不明顯，需要長期使用。但長期使用之下，會造成牙齒表面硬度下降（microhardness values）。

使用美白藥劑美白牙齒因為效果好，又不需要磨除齒質，因此廣泛被使用。然而

最常見的副作用是牙齦、牙周等軟組織的傷害及牙齒敏感。

影響牙齒敏感的關鍵是藥物濃度。擔心牙齒敏感的問題，可選擇藥劑濃度較低的居家美白。

居家美白藥劑常見為10%過氧化碳二胺(10% carbamide peroxide)，由牙醫師製作專屬客製化牙托，完全密合於個人的齒型，如此不僅可以讓美白藥劑均勻服貼於牙齒表面，也不用擔心誤吞，或因分泌唾液使得藥劑被稀釋，使得效果打折扣。每天自行在家中將美白藥劑放置於牙托之內，配戴2~8小時，藥劑透過長時間慢慢滲透，發生危害的機率也低得多，效果也容易長期維持。

診間美白，無論是使用冷光/雷射，程序上大致上是先由醫師在牙齒齒頸部及牙齦放上保護劑，以隔離軟組織，避免牙齦組織、口腔黏膜等在美白過程中受傷，再將美白藥劑塗在牙齒表面，開始照光程序，每次照光8~15分鐘，最多做3次即完成療程，總照光時間約為45分鐘。傳統上使用的冷光美白藥劑濃度通常高達35%，但高濃度藥劑，在滲透原理作用之下，有較高的機率滲透到牙髓腔，刺激牙髓產生不良反應，例如牙齒暫時性疼痛或敏感等。

而現在，因應衛福部食藥署規定，即便是診間美白（冷光/雷射），過氧化氫藥劑濃度最高不得超過18%，降低了藥劑濃度，大大下降了術後牙齒敏感的反應，但美白效果是否一樣有效呢？研究發現，使用35%高濃度藥劑 ，第一階段照光後，就可以顏色就得到50%的改善率；而17.5%低濃度藥劑，顏色僅得到36.5  % 的改善率。但當完成四個階段，總照光時間一樣都是45分鐘後，無論是35%高濃度或17.5%低濃度組別，美白效果沒有顯著差異(Soares et al. 2014a)。換句話說，

現行的診間美白，使用濃度低於18%的過氧化氫美白藥劑，比起傳統高濃度冷光美白更安全，並且一樣能立即達到美白效果。

做完牙齒美白後要如何保養？

1.避免喝深色飲量，例如咖啡、濃茶、可樂、紅酒等。或使用吸管或快速喝完，可減少飲料與牙齒接觸的時間。

2.避免食用深色食物，例如咖哩、芒果、莓果類水果、西紅柿、紫包菜等顏色比較鮮艷的食物。或食用後立即漱口或刷牙。

3.避免抽菸。煙的成分中含有尼古丁、煙焦油等物質，染色易積累在牙齒上。

4.避免使用漱口水。含chlorhexidine成分的漱口水，會造成牙齒染色。

5.每天正確的潔牙，應定期到牙醫診所洗牙，如此可保持牙齒的乾淨，自然看起來比較潔白；還可有效去除牙菌斑，預防牙齦發炎、牙齦萎縮、牙周病等。

最後，牙醫師個人見解/take home message：

牙齒美白到底有沒有必要？如果亮白的牙齒能提升自信，對工作、生活、社交各方面都有幫助，不妨找合格牙醫諮詢，優先從風險較低、侵入性較小的居家美白或診間美白著手。

Reference:

關於牙齒美白的實證內容是擷取翻譯自Tooth Whitening: An Evidence-Based Perspective 。2016年發出版。